Liečiť dnes vieme aj tehotné ženy

S odkladaním materstva do vyššieho veku rastie počet žien, ktorým sa v tehotenstve diagnostikuje onkologické ochorenie. Je takáto bolestná situácia pre ženu vždy otázkou morálnej voľby? Akú liečbu dnes vie medicína poskytnúť tehotnej žene s rakovinou prsníka? Prečo potrat nie je riešením? Rozprávali sme sa s klinickou onkologičkou Katarínou Krajcsovics, ktorá pracuje v Onkologickom ústave sv. Alžbety, kde sa v rámci svojej ambulantnej praxe venuje diagnóze karcinómu prsníka.

Je veľa prípadov žien, ktoré sa počas tehotenstva dozvedia, že majú rakovinu prsníka?

Výskyt rakoviny prsníka je v tehotenstve vzácny. Nádorové ochorenie akéhokoľvek typu sa vyskytuje približne u jednej z tisíc až dvetisíc gravidných žien. Konkrétne pri karcinóme prsníka sa udáva jeden prípad na 3 000 gravidít. Karcinóm prsníka je najčastejšia diagnóza, s ktorou sa počas tehotenstva môžeme stretnúť a jeho výskyt má v poslednom období stúpajúcu tendenciu.

S čím to súvisí?

Predpokladá sa, že to súvisí s odkladaním prvého tehotenstva, a teda aj s vyšším vekom prvorodičiek.

Ako sa diagnostikuje rakovina prsníka v tehotenstve, deje sa to počas bežných prehliadok?

Podozrenie na rakovinu prsníka môže vzniknúť pri klinickom vyšetrení pacientky. Avšak skríningové vyšetrenie prsníkov nie je súčasťou štandardných rutinných vyšetrení počas tehotenstva. Najčastejšie si žena sama nahmatá hrčku v prsníku, prípadne v zriedkavejších prípadoch pozoruje sekréciu z bradavky.

Výskyt karcinómu prsníka v tehotenstve má v poslednom období stúpajúcu tendenciu.Zdieľať

Problém však je, že prsníky sa počas tehotenstva menia aj fyziologicky a práve tieto zmeny môžu maskovať rast nádoru, a tým oddialiť diagnostiku. Preto je veľmi dôležité, aby v prípade nového nálezu v prsníku, ktorý pretrváva viac ako 2 týždne, žena vyhľadala lekára, aby doriešili diagnostiku.

Môže sa stať, že žena príde na to, že má rakovinu, až keď je tehotná?

Situácia, že pacientke vznikne nádor prsníka ešte pred otehotnením, ale zistí to až v tehotenstve, môže nastať. Ak však ešte pred graviditou chodí na pravidelné gynekologické kontroly, ktoré zahŕňajú aj vyšetrenie prsníkov, malo by sa tejto situácii predísť. Výnimkou môžu byť agresívne, rýchlo rastúce karcinómy.

Zvyšuje samotné tehotenstvo riziko karcinómu prsníka?

Nemáme k dispozícii dostatok údajov o tom, či je tehotenstvo zodpovedné za horšie výsledky liečby. Tehotné ženy nebývajú totiž zaraďované do klinických štúdií a samotný karcinóm prsníka v gravidite je zriedkavou diagnózou.

Gravidita sama osebe môže prechodne zvýšiť individuálne riziko karcinómu prsníka u žien, tento negatívny efekt trvá približne 5 – 10 rokov po pôrode. Neskôr toto riziko, naopak, preváži ochranný vplyv.

Karcinóm prsníka, ktorý súvisí s tehotenstvom, takzvaný gestačný karcinóm, vzniká počas tehotenstva alebo do jedného roku po pôrode, prípadne kedykoľvek počas laktácie.

Ukazuje sa, že horšie výsledky sú pri karcinóme prsníka zisteného po pôrode alebo počas laktácie v porovnaní s karcinómom zisteným ešte počas tehotenstva, pri ktorom sa nezistili výraznejšie rozdiely v prežívaní v porovnaní s negravidnými ženami.

Zmeny po pôrode teda môžu naštartovať agresívne formy karcinómu?

Áno. Môžu za to pravdepodobne zmeny, ktoré prebiehajú v tkanive mliečnej žľazy po pôrode.

Rakovina v tehotenstve je dnes téma, o ktorej sa často nehovorí. Gynekológovia to vraj riešili často tou najjednoduchšou formou, a to tak, že poslali ženu na potrat, aby mohla podstúpiť bezproblémovú liečbu. Je to tak aj dnes?

Myslím si, že určite nie. V prípade, že gynekológ vysloví podozrenie na zhubný nádor, je potrebná ďalšia diagnostika. Viac ako 80 percent nádorov zistených v gravidite je nezhubných. Ak sa potvrdí zhubný nádor u tehotnej ženy, mal by lekár pacientku poslať do špecializovaného centra a ďalší liečebný postup by mal riešiť multidisciplinárny tím viacerých špecialistov.

A onkológovia neposielajú automaticky ženy s rakovinou na potrat?

Určite nie. My ponúkame možnosti liečby.

A je možné liečiť rakovinu prsníka v tehotenstve?

Liečba rakoviny je možná aj počas tehotenstva. Potrat nie je súčasťou liečby. Zistilo sa, že aj keď žena podstúpi umelé prerušenie tehotenstva, tak to nezlepší jej prognózu, respektíve výsledky liečby. Liečiť dnes vieme aj tehotné ženy, s využitím viacerých postupov.

O aké ide?

Liečba gravidnej pacientky by sa mala zakladať na tých istých princípoch ako u negravidných žien. Základné liečebné postupy, ktoré využívame pri karcinóme prsníka, všeobecne zahŕňajú chirurgickú liečbu, chemoterapiu, rádioterapiu, hormónovú a biologickú liečbu. V prípade tehotných žien závisí výber konkrétnej liečby od štádia tehotenstva a od možných vplyvov, ktoré môže mať liečba na vyvíjajúci sa plod.

Potrat nie je súčasťou liečby.Zdieľať

V prípade tehotných žien môžeme využiť operačné riešenie, ktoré je možné realizovať v ktoromkoľvek trimestri gravidity, s minimálnymi rizikami pre plod. Rozsah operačného zákroku, či už mastektómia verzus prsník zachovávajúca operácia, závisí od charakteristík nádoru a preferencií pacientky.

Použiť môžeme aj chemoterapiu, tá sa však nemá podávať v prvom trimestri tehotenstva, keď sa vyvíjajú dôležité orgánové systémy plodu. Všeobecne sa odporúča počkať s chemoterapiou do štrnásteho gestačného týždňa. V druhom a treťom trimestri je už riziko poškodenia plodu vplyvom chemoterapie nízke. S rádioterapiou sa odporúča počkať do pôrodu. Hormónovú ani biologickú liečbu v gravidite nepodávame.

To, že chemoterapia nepoškodí dieťa, je už aj podložené štúdiami?

Áno, máme k dispozícii údaje z prác u žien, ktoré dostávali chemoterapiu počas gravidity a ktoré porodili zdravé deti, i keď väčšinou ide o retrospektívne dáta. Pri chemoterapii v gravidite je veľmi dôležité jej správne načasovanie, a to s ohľadom na gestačný vek, ale aj plánovaný termín pôrodu.

Chemoterapia môže viesť k poklesu krvných doštičiek, červených a bielych krviniek.

Pri chemoterapii v gravidite je veľmi dôležité jej správne načasovanie.Zdieľať

Preto je dôležité, aby mala žena v čase pôrodu zregenerované krvné elementy, aby sme tak znížili riziko krvácania a infekčných komplikácií. Chemoterapiu by sme preto nemali podávať po 34. týždni tehotenstva. V tomto čase už významne stúpa pravdepodobnosť spontánneho pôrodu, a preto je dôležité, aby sme vytvorili dostatočný priestor na regeneráciu kostnej drene. Odporúčaný je 3- až 4-týždňový interval medzi poslednou dávkou chemoterapie a predpokladaným termínom pôrodu. Je veľmi dôležité minimalizovať riziko predčasného pôrodu.

Možné komplikácie chemoterapie v tehotenstve sú spomalený vnútromaternicový rast plodu, predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť.

Predstava, že sa po chemoterapii, čo je v našich očiach čistá chémia, narodí postihnuté dieťa, je teda mylná?

Celková miera rizika závažných malformácií plodu v dôsledku podávania chemoterapie v druhom a treťom trimestri sa pohybuje okolo 3 %, čo je bez podstatného rozdielu v porovnaní s negravidnými ženami.

Celková miera spontánnych potratov je po 22. gestačnom týždni v dôsledku podávania chemoterapie okolo 2 %, u bežnej populácie žien to je 0,3-0,4 %.

Dnes liečime tehotné ženy rovnakou dávkou chemoterapie ako negravidné, dávky sa vypočítavajú podľa telesného povrchu, teda vychádzame z výšky a hmotnosti. Zohľadňuje sa aj prirodzený hmotnostný prírastok počas gravidity.

Dnes už nepanuje strach, že tehotnú ženu treba pred chemoterapiou nejako špeciálne chrániť.Zdieľať

To tiež dokazuje, že dnes už nepanuje strach, že tehotnú ženu treba pred chemoterapiou nejako špeciálne chrániť. Pri chemoterapeutických režimoch, ktoré je možné podávať počas gravidity, dostáva žena plné dávky, bez predlžovania časového intervalu medzi jednotlivými cyklami.

Keď žena stojí pred morálnou voľbou, či zachraňovať seba alebo dieťa, tak v podstate toto riziko už dnes nehrá rolu?

Vzhľadom na to, že máme k dispozícii efektívne liečebné možnosti aj pre tehotné pacientky, môžeme súčasne liečiť rakovinu prsníka aj udržať tehotenstvo, s minimalizáciou rizík pre vyvíjajúci sa plod.

Vedľajšie účinky chemoterapie neohrozujú dieťa? Čo napríklad nevoľnosť, strata hmotnosti a podobne...

To sa dnes už dá manažovať, máme lieky proti nevoľnosti a zvracaniu, ktoré môžeme podávať bez rizika ohrozenia plodu.

Je samotná diagnostika rakoviny vzhľadom na tehotenstvo nejako obmedzená?

Diagnostika karcinómu prsníka v tehotenstve je založená na rovnakých princípoch ako u negravidných žien a zahŕňa fyzikálne vyšetrenie, zobrazovacie vyšetrenia a odber vzorky na histologické vyšetrenie.

Pri zobrazovacích vyšetreniach je dôležité znížiť radiačnú záťaž na minimum. Zobrazovacie vyšetrenia by mal realizovať skúsený rádiológ, vzhľadom na fyziologické zmeny, ktoré prebiehajú v prsníkoch počas tehotenstva. Ultrasonografia je vysoko špecifická a bezpečná zobrazovacia metóda.

Pri adekvátnom clonení brucha je možné v gravidite použiť aj mamografiu. Magnetická rezonancia by mala byť vyhradená len na situácie, keď ultrasonografia a mamografia nie sú dostatočné. Neodporúča sa v prvom trimestri a nemala by byť použitá kontrastná látka, pretože môže prechádzať cez placentu. Počítačová tomografia a pozitrónová emisná tomografia by vzhľadom na radiačnú záťaž plodu nemali byť v tehotenstve používané.

Ohrozuje samotná rakovina matky jej dieťa?

U žien s karcinómom prsníka možné riziko vzniku rakoviny u vyvíjajúceho sa plodu nie je známe, hoci bol opísaný aj veľmi raritný prenos rakoviny na placentu. Odporúča sa histologické vyšetrenie placenty po pôrode, hoci riziko jej postihnutia je vyššie najmä v prípade malígneho melanómu, nie pri karcinóme prsníka.

Nie sú ani žiadne údaje o tom, že by deti, ktoré boli v maternici vystavené chemoterapii, mali vyššie riziko nádorových ochorení v detstve. Rizikovejšie je určite, ak by žena liečbu odmietla alebo by ju chcela odložiť až na obdobie po pôrode.

Dakedy boli možno predstavy, že však počkám do pôrodu a potom sa budem liečiť. To dnes určite neplatí, lebo čakaním sa choroba môže rozbehnúť. Len čo rakovina metastázuje, tak to už je oveľa vážnejšia situácia.

Z vašej praxe: stáva sa, že tehotná žena, ktorej zistíte rakovinu a dozvie sa od vás všetky tieto informácie, sa aj tak zo strachu rozhodne ísť na potrat?

Ja som sa na našom pracovisku nestretla s prípadom, že by sa pacientka rozhodla pre umelé prerušenie tehotenstva. Ale môžu byť situácie, že sa žena rozhodne pre umelé prerušenie hneď po potvrdení diagnózy, ešte predtým, ako sa vôbec dostane do kontaktu s klinickým onkológom.

Taktiež neviem posúdiť, ako je to na iných pracoviskách. Týchto pacientok, našťastie, nie je veľa. Veľmi dôležitá je adekvátna informovanosť pacientok o dostupnosti efektívnej liečby aj v takej špecifickej klinickej situácii, akou je tehotenstvo.

Spolupracujete aj s nejakým zahraničným pracoviskom, kde podobné prípady konzultujete?

Gravidné pacientky s karcinómom prsníka nie je potrebné posielať na liečbu do zahraničia, lebo tú istú liečbu môžu podstúpiť aj u nás. Ak by išlo o komplikovaný prípad, je, samozrejme, možné konzultovať postup aj s odborníkmi v zahraničí.

Rizikovejšie je určite, ak by žena liečbu odmietla alebo by ju chcela odložiť až na obdobie po pôrode.Zdieľať

Jedným z najvýznamnejších špecialistov, ktorý sa tejto problematike dlhodobo venuje, má veľa skúseností a je možné ho bez problémov skonzultovať, je napríklad belgický profesor Frederic Amant. U nás neexistuje jeden odborník, ktorý by sa venoval čisto samostatne len tejto problematike, keďže je týchto pacientok veľmi málo.

V každom prípade je u týchto pacientok veľmi dôležitý multidisciplinárny prístup a do manažmentu pacientky musia byť prizvaní viacerí špecialisti vrátane neonatológa.

A tento interdisciplinárny prístup dnes tehotná žena u vás dostane? Predsa len to ešte nie je bežná slovenská prax...

U nás v podstate áno, aj keď nemáme pôrodnicu. Gynekologické kontroly by mala mať pacientka u skúseného gynekológa-pôrodníka, vyšetrená by mala byť po každom cykle chemoterapie. Ďalšími dôležitými členmi tímu je okrem klinického onkológa chirurg, rádiológ a rádioterapeut, ktorí sú všetci súčasťou onkologického centra.

Čo hormonálna a biologická liečba u tehotných žien?

Hormónovú ani biologickú liečbu počas gravidity nepodávame.

Hoci hormonálna liečba býva pri karcinóme prsníka v niektorých prípadoch nosnou liečbou?

Hormónová liečba je veľmi dôležitou súčasťou terapie karcinómu prsníka, ale prvoradé je operačné riešenie a chemoterapia, takže jej podanie sa môže odložiť na obdobie po pôrode.

Vy máte na vašom pracovisku prípady mnohých žien, ktoré liečbu v tehotenstve podstúpili, majú dnes zdravé deti a z rakoviny sa dostali?

Mali sme také prípady, ale celkovo je gravidných pacientok s karcinómom prsníka našťastie veľmi málo.

Môže žena po takejto liečbe dojčiť?

Ak už absolvovala chemoterapiu, tak áno. Ak ešte chemoterapiu podstupuje, tak nie. Takisto by nemala dojčiť ani počas hormónovej a biologickej liečby.

Žena pri dojčení má bežne hrčky a rôzne zápaly. Ako rozlíši, či to nie je nebezpečná hrčka?

Je veľmi dôležité, aby žena v prípade nového, nejasného nálezu v prsníku vyhľadala lekára. S najväčšou pravdepodobnosťou pôjde o nezhubný nález, ale netreba sa na to spoliehať. Počas gravidity alebo pri dojčení sa môžu v prsníkoch častejšie objaviť rôzne zmeny vrátane zápalov, napríklad pri upchatom mliekovode. Na druhej strane ale poznáme aj inflamatórny zápalový karcinóm prsníka, ktorý môže imitovať bežný zápal, ale pritom ide o jednu z najagresívnejších foriem karcinómu prsníka.

Každých 12 mesiacov dojčenia znižuje relatívne riziko karcinómu prsníka o 4,3 percenta.Zdieľať

Takže určite radšej vyhľadať lekára, ako zanedbať závažný nález.

V mamičkovských kruhoch sa hovorí, že ak žena dojčí za svoj život viac ako tri roky, tak jej výrazne klesá riziko karcinómu prsníka. Je to pravda?

Protektívny vplyv dojčenia bol potvrdený vo viacerých prácach. Miera tohto vplyvu závisí od dĺžky dojčenia a počtu tehotenstiev. Predpokladá sa, že podstatou tohto ochranného vplyvu je oddialenie obnovenia ovulačných cyklov. Veľká analýza epidemiologických štúdií odhadla, že každých 12 mesiacov dojčenia znižuje relatívne riziko karcinómu prsníka o 4,3 percenta.

Je skríning v prípade karcinómu prsníka kľúčový?

Áno, určite. Sú tri typy nádorových ochorení, pri ktorých má skríning veľký význam – karcinóm prsníka, karcinóm krčka maternice a kolorektálny karcinóm. V prípade karcinómu prsníka je najvýznamnejšou skríningovou metódou mamografia, s ktorou sa začína po 40. alebo 50. roku života. Mladšie ženy by mali chodiť na ultrasonografiu, ktorá je dostupná a bez radiačnej záťaže. Samovyšetrenie prsníkov má určite zmysel, ale je možné, že pri ňom nájdete už nádor väčších rozmerov, zatiaľ čo pri zobrazovacích vyšetreniach viete odhaliť aj nálezy, ktoré ešte nie sú hmatné.

Foto: Andrej Lojan