Včasná diagnostika karcinomu pankreatu u praktického lékaře

Z pohledu nádorových onemocnění patří karcinom pankreatu (CaP) mezi pět největších zabijáků na světě. Snížení incidence CaP je realizovatelné především preventivním vyšetřováním rizikových skupin pacientů, neboť v současné době není k dispozici žádný screeningový test umožňující včasnou detekci tohoto onemocnění v populaci.

V rámci XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP ve Zlíně ve dnech 10.–13. 11. 2021 představila Bc. Petra Absolonová z Masarykova onkologického ústavu v Brně praktickým lékařům program včasné diagnostiky CaP, který má ambici tuto incidenci snížit.

Klíčový je i zde včasný záchyt nemocného. Prevence a včasná diagnostika jakéhokoli onemocnění má svůj nesporný význam, a to nejen ekonomický, ale především zdravotní. Čím časněji bude CaP diagnostikován, tím větší jsou šance pacienta na radikální řešení. „Karcinom pankreatu je jediným nádorovým onemocněním, u kterého se predikuje v příštích letech nárůst mortality. Podle prognostických a statistických údajů se CaP posune na žebříčku nejčastějších příčin úmrtí na zhoubné nádory v příštích 10 letech ze čtvrtého na třetí místo, čímž předběhne i karcinom prsu,“ uvedla Bc. Absolonová. Pětileté přežití nemocných s CaP navzdory multioborové medicínské léčbě bohužel nepřesahuje pět procent.

Věk pro záchyt pacienta s CaP se statisticky posouvá z věku 65 let níže a není neobvyklé, že se objevují i pacienti s CaP již od 40 let věku. Zastoupení CaP mezi všemi zhoubnými nádory tvoří dvě procenta a je příčinou šesti procent úmrtí na zhoubné nádory. „Navzdory technologickému pokroku současné doby je velmi závažný fakt, že až 85 procent pacientů s CaP je diagnostikováno až ve čtvrtém stadiu, tedy radikálně ne­ope­ro­va­tel­ném stavu. A pouze radikální chirurgický výkon skýtá šanci na vyléčení,“ doplnila Bc. Absolonová.

CaP se vyskytuje v těchto formách:

• sporadický CaP – asi u 90 procent všech pacientů s CaP,
• onemocnění s familiární hrozbou – asi u 10 procent pacientů s CaP, kde asi 3 % tvoří skupina hereditárních CaP se známou genetickou predispozicí a u zbylých 7 % zůstává konkrétní příčina na genetické úrovni stále neznámá.

CaP vzniká z prekursorových stadií (prekanceróz), kterých je v současnosti známo několik s různým potenciálem malignizace a různým histologickým nálezem. Je důležité vědět, že vývoj prekursorů do invazivní formy CaP trvá dle modelů asi 11 let. Dobrou zprávou tedy je, že existuje dostatečný časový interval pro včasnou diagnostiku nemoci.

Co a u kterých pacientů je třeba vyšetřovat

U CaP s familiární hrozbou jsou k dispozici parametry identifikující ohrožené pacienty, u nichž je možné uplatnit jak preventivní opatření, tak i preventivní odborné vyšetření. Tyto nositele je nutné preventivně cyklicky vyšetřovat za použití ultrazvuku, CT, MR a především endosonografie. „Ultrazvuk však není metoda, která by u pacienta jednoznačně prokázala existenci CaP, protože tím, že se CaP nejčastěji objevuje v hlavě pankreatu, je často překryt střevem a vyšetřující lékař jej nevidí,“ vysvětlila Bc. Absolonová.

Vzhledem ke sporadickému výskytu, nízké incidenci a prevalenci CaP není reálné uplatnit masový preventivní program jako např. v případě karcinomu tlustého střeva a konečníku, zahrnující od určitého věku života celou populaci. Jelikož však existují rizikové faktory a časné symptomy pacientů s CaP, je možné jejich kombinací preventivně identifikovat a vyšetřovat uvedené skupiny pacientů. A to alespoň do doby, než bude k dispozici spolehlivý screeningový test, který bude mít svou důležitost, nicméně i ten bude muset být podpořen zmíněnými vyšetřovacími metodami.

Pro identifikování pacientů, kteří jsou zatíženi vyšším rizikem vzniku CaP, byly zjištěny následující rizikové faktory:

• Stresový styl života
• Kouření (balíček cigaret denně po dobu 20 let)
• Diabetes mellitus 2. typu či spíše 3. typu
• Obezita (BMI > 30 kg/m²)
• Výskyt CaP v rodině u přímých příbuzných
• Letitý průběh chronické pankreatitidy trvající přes 12 let
• Věk nad 55 let
• Konzumace alkoholu u mužů (> 60 ml ethanolu/den)

Pacienti s uvedenými rizikovými faktory jsou cyklicky sledováni z hlediska možného vzniku CaP. Z uvedeného seznamu je potřeba vyzdvihnout především stresový styl života jako faktor, který hraje v současné době nejvyšší roli, a tudíž je potřeba jej nepodceňovat.

Pozornost je podle Bc. Absolonové třeba zaměřit také na speciální skupinu pacientů s nově vzniklým diabetem delší dobu nereagujícím na léčbu. „Takový pacient musí být okamžitě odeslán do diagnostického centra pro suspekci na sporadický karcinom pankreatu,“ upozornila.

Pacienti s dalšími známými rizikovými faktory, resp. varovnými příznaky by měli být vyšetřeni provedením anamnézy, fyzikálního vyšetření, stanovením základních laboratorních parametrů, onkomarkerů (CA 19‑9, CEA) a také ultrazvukového vyšetření. Zvláště ultrazvukové vyšetření musí být kritické, zodpovědné, byť, jak bylo uvedeno, nedá se ně plně spolehnout. Při suspekci či nejistotě musí lékař pacienta odeslat do diagnostického centra.

Zvláštní pozornost je potřeba věnovat symptomatickým pacientům s varovnými příznaky, mezi něž patří dyspepsie, meteorismus, pocit „netrávení“, bolesti vyzařující do zad a hubnutí. V tomto okamžiku by měla rychle přijít úvaha o možnosti onemocnění pankreatu s následným vyloučením či potvrzením nemoci. „Právě zde se často ztrácí čas, jenž rozhoduje o prognóze pacienta,“ upozornila Bc. Absolonová. „Pokud máte v ordinaci pacienta s těmito varovnými příznaky, pacient má zároveň negativní ultrazvuk, má negativní gastroskopii, prosím odešlete jej na endosonografii do specializovaného gastroenterologického centra.“ Právě endosonografie je v současné době jediná, nejlepší a zároveň relativně dostupná metoda pro spolehlivé potvrzení diagnózy CaP.